Aanmeldformulier

Enthousiast geworden? U kunt zich nu digitaal aanmelden bij onze vereniging, middels het onderstaande formulier.

Graag willen wij weten voor welke cursus u zich aan wilt melden. Bekijk hier het cursusaanbod.

Cursus *

Geslacht *

Voorletter(s) *

Roepnaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Telefoon

Mobiel

E-mailadres *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Onderstaande velden alleen invullen wanneer de factuur door derden wordt betaald:

Factuurnaam

Factuuradres

Factuurpostcode

Factuurplaats

Alleen invullen wanneer u reeds in het bezit bent van een geldig EHBO-diploma:

Diplomanummer

Geldig tot

Diploma behaald in

Vorige vereniging

Geïnformeerd

Ik verklaar dat bovenstaande gegevens juist zijn en ik geef toestemming om contact met mij op te nemen betreffende mijn aanmelding. *

0 + 4 = ?Bewijs a.u.b. dat u een mens bent door de volgende vergelijking op te lossen. *